| התחייבות זו תמשיך לחול אף לאחר תום תקופת ההסכם האמור | ניתן להוריד רצוי להחתים את שני ההורים, ולהציג צילום תעודת זהות עם ספח פרטי הקטין ולציין את מטרת הבקשה |
|---|---|
| אני מצהיר בזה שידוע לי כי אי מילוי התחייבויותיי הנ"ל מהווה עבירה על פרק ז' סימן ה' לחוק העונשין, התשל"ז — 1977, וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק בגין אי מילוי ההתחייבויות | ייפוי כוח מתמשך נועד לאפשר לכל אחד מאיתנו לקחת בעלות על ההחלטות לגבי העתיד שלנו בצורה מקיפה, מפורטת ופשוטה |
נציג או נציגה מטעם המחלקה יתאמו את מועד צילום המידע הרפואי, עם המחלקה לרשומות ומידע רפואי.
24| לצד ההבנות המשפטיות, אנו ממליצים גם להגיע להבנות ברמה האישית בניכם לבין מיופה הכוח שלכם, שכן קשה לצפות את כל הסיטואציות שיתרחשו, ובכלל זה גם החלטות לא פשוטות שאולי ייאלץ מיופה הכוח שלכם לקבל, מתוך רצון להגשים בצורה הטובה ביותר את רצונכם | אנו נעשה כמיטב יכולותינו המקצועיות ובכפוף לסדרי עדיפויות תקציביים להעניק לך ולמשפחתך שירות מקצועי, יעיל ונגיש בהתאם לאמור בטופס זה |
|---|---|
| התחייבות זו לא תחול על מידע שהוא בבחינת נחלת הציבור | מענה טלפוני במספר 08-9779584: בימים א', ג', ה' בין השעות 08:30-11:30 בימים ב', ד' בין השעות 11:30-14:00 קבלת קהל בימים א'-ה' בין השעות 09:00-14:00 הוצאת מידע רפואי כרוכה בתשלום למעט פנייה מטעם הרופא המטפל בחולה |
| ליאור רובס - בעלים ומייסד עורכי דין נוטים להאריך בדברים אבל הנה, אנחנו יודעים גם לקצר כשצריך: מדובר בשירות שמאפשר לכל אדם לתכנן את עתידו ולקבוע מי יטפל בענייניו אם יהיה במצב בו לא יהיה בעל יכולת או כשירות לקבל החלטות | בטופס זה תקבע תכנית ההתערבות בשיתוף ובהסכמה עמי ויוגדרו המחויבויות ההדדיות שלי כלקוח ושל המחלקה לתהליך |
|---|---|
| ולראיה באתי על החתום תאריך שם מלא חתימה הבהרה והגבלת אחריות: השימוש באתר מותנה בהסכמתך כי הקישורים וההסכמים באתר מובאים להתרשמות והעשרה עצמית בלבד, הם אינם מהווים משום ייעוץ או הצעה להשתמש בהם ואינם יכולים לשמש עילה לתביעה | התחייבותי זו חלה לגבי כל סוגי המידע, בין אם יגיעו לידיעתי בתוקף עבודתי כאמור ובין אם יגיעו לידיעתי בכל דרך אחרת |
הוצאת מידע במקרה של פניית קטין כאשר הפניה היא בשם קטין, האפוטרופוס הטבעי אם או אב חייבים לחתום על טופס ויתור הסודיות הרפואית.
3